Erreger
Die Tuberkulose (Tbc) wird durch die Bakterienspezies des Mycobacterium tuberculosis Komplex (Mtb) verursacht, bei denen es sich um säurefeste Stäbchenbakterien handelt. Neben M. tuberculosis als wichtigsten Erreger zählen zu Mtb noch die humanpathogenen Spezies M. bovis, M. bovis BCG (BCG-Impfstamm), M. africanum, M. caprae und M. microti.
Infektionsweg und Verbreitung
Die Infektion mit Mtb erfolgt in der Regel aerogen von Mensch zu Mensch oder selten von Tier zu Mensch (Rinder bei M. bovis).
Die Tuberkose ist weltweit verbreitet. In Deutschland ist eine Häufung von Fällen bei Migranten zu sehen, wobei insbesondere bei Patienten aus Osteuropa und Russland Stämme mit Resistenzen, zum Teil auch Multiresistenzen nachgewiesen werden.
Klinik
- Nach ca. 6 Wochen meist unbemerkter pulmonaler Primäraffekt mit regionaler Lymphadenitis, teilweise mit einzelnen Streuherden in Lungenspitzen oder anderen Organen.
- Die Mehrzahl der Infektionen bleiben im Primärstadium stehen, sichtbar durch Vernarbungen oder Verkalkungen, häufig jedoch Erregerpersistenz (latente Tbc).
- Je nach Abwehrlage (insbesondere zelluläre Immunabwehr) entwickelt sich bei einem Teil der Infizierten direkt eine klinisch manifeste Erkrankung (aktive Tbc).
- Bei ca. 10 % der Infizierten Reaktivierung einer latenten Tbc durch geschwächte zelluläre Immunität (hohes Alter, Diabetes, Immunsuppression, Alkohol-/Drogenabusus, Stress etc.): Postprimär-Tbc mit einschmelzenden Granulomen, Verkäsung, Kavernenbildung (aktive Tbc).
- Symptome der aktiven Tbc: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme, chronischer Husten
- Lokalisation der aktiven Tbc: > 85 % Lunge, seltener periphere Lymphknoten, Urogenitaltrakt, Knochen/Gelenke, Meningen, generalisiert (Miliar-Tbc) etc.
- Bei schlechter Abwehrlage können eine Miliar-Tbc und eine Tbc-Meningitis auch bereits im Primärstadium auftreten.
Diagnostik
Die Basisdiagnostik der Tbc umfasst die Mikroskopie auf säurefeste Stäbchen und die Mykobakterien-Kultur. Zusätzlich steht der Mtb-DNA-Nachweis mittels PCR zur Verfügung.
Untersuchungsmaterial:
- Pulmonale Tbc: drei am Morgen gewonnene Sputumproben oder Magensäfte, ferner respiratorische Sekrete (BAL, Bronchialsekret etc.)
- Extrapulmonale Tbc: je nach Lokalisation Urin, Liquor, Biopsien, ggf. Citratblut. Zusätzlich Sputum/Magensaft untersuchen, da häufig pulmonale Beteiligung.
Mikroskopie:
- Spezialfärbung (Auramin-, Kinyoun-, Ziehl-Neelsen-Färbung, gezielte Anforderung auf Tbc!)
- Keine Unterscheidung zwischen Mtb und atypischen Mykobakterien
- Geringere Sensitivität als Kultur (Nachweisgrenze 10.000 - 100.000 Erreger pro ml), Sensitivität bei Tbc in Sputum/Magensaft ca. 60 - 70 %, Urin 35 - 40 %, Liquor < 10 %.
- Positive Mikroskopie = offene Tbc
Kultur:
- Flüssig- und Festkulturen in Spezialmedien (gezielte Anforderung!)
- Erregernachweis frühestens nach ca. 1 Woche
- Bebrütung bis zu 8 Wochen
- Sensitivität 100 Erreger pro ml
- erlaubt eindeutige Speziesidentifizierung und Resistenztestung (wird stets durchgeführt)
DNA-Nachweis (PCR):
- Hohe Sensitivität (jedoch geringer als Kultur)
- Identifizierung von Mtb in mikroskopisch positiven Proben
- PCR-Schnelltest zur Akutdiagnostik und Nachweis einer Rifampicin-Resistenz verfügbar
- Keine Unterscheidung von vitalen und abgestorbenen Erregern möglich
- in mikroskopisch negativen, insbes. nicht-respiratorischen Proben geringere Spezifität
- nicht zur Therapiekontrolle! (bis 1 Jahr nach Therapie positiv!)
Quantiferon-Test:
- nicht primär indiziert zum Nachweis einer aktiven Tbc
- nähere Informationen siehe unter "Quantiferon-TB Gold Test"
Therapie und Prophylaxe
Die Therapie der Tuberkulose erfolgt gemäß aktueller Leitlinien in der Regel als 4-fach-Therapie. Aufgrund zunehmendem Nachweis von Isolaten mit Resistenzen gegen die First-line-Antituberkulotika ist stets eine Resistenzbestimmung erforderlich. Die Prophylaxe nach Exposition erfolgt ebenfalls gemäß aktueller Leitlinien.
Zur Vermeidung der Weiterverbreitung der Tuberkulose sind eine Isolierung des Patienten, Kittel-/Handschuhpflege sowie eine sorgfältige Desinfektion erforderlich (siehe spezielle Hygieneempfehlungen des Robert-Koch-Instituts und des Zentralkommittees zur Bekämpfung der Tuberkulose).
Meldepflicht
Direkter Erregernachweis sowie vorab Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum sind meldepflichtig nach § 7 IfSG, Erkrankung und Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose sind meldepflichtig nach § 6 IfSG. |